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中央三套直播血液净化入门知识,模式选择专家共识2019

小小医生之有趣的医学


云南省一院孙丹雄

前言

       每当我想学习新知识的时候,网上查到的资料总是一塌糊涂,读起来味同嚼蜡。浩瀚的网络宇宙,总觉得找不到你想要的的东西。

      缺乏一股清流!


1 血液净化示意图


血液从动脉端出来,从静脉端返回体内,叶落归根。


2 血液净化基本原理

血液净化清除毒素的基本方式:

1.弥散(半透膜原理)

2.对流(跨膜压,压力差脱水,超滤)

3.吸附(通过吸附剂,把毒素吸附在机器里)

1.弥散(半透膜原理)

      半透膜:半,两边各站一半;透,通透性的透;膜,把液体一分为二的膜。半透膜总是要把膜两边的液体变成一样的液体:电解质往浓度低的地方移动,使得两边的浓度相等;水分往电解质浓度高的地方移动,稀释浓度高的,使得两边的浓度相等。

      注意,半透膜有孔径,假如一个物质的分子量特别大,无法通过半透膜,半透膜原理就失效了。

2.对流(跨膜压,超滤)

      对流是溶液跨半透膜发生超滤时,溶液中的溶质(比如电解质)被超滤的水分拖拽做跨膜转运的过程。

      比如NaCl溶液,水分子被外来压力施压(跨膜压),从血管里面进入透析器排除体外,水里面的NaCl肯定与水分子之间存在电荷吸附作用,这个时候便与水分子一起进入到透析器里面,从而排除体外。

      对流中,溶质伴随水分跨“半透膜”转运,部分溶质的转运受阻或滞后,这种现象称为筛现象。透析器的性能决定了其对不同溶质的筛分系数。筛分系数取值范围是0~1,越接近1,说明该物质跨膜转运阻力越小;越接近0,说明此物质越不容易跨膜转运。

3.吸附

      吸附,把毒物吸附在透析器,然后排出体外。大分子物质,很难通过半透膜,有时候需要依靠吸附才能清除。 

普通血液透析:清除小分子物质(<500d),比如电解质、尿素氮、肌酐等。

高通量血液透析、血液滤过、血液透析滤过:清除中分子(500~5000d,比如,甲状旁腺激素)、小分子物质。

血浆置换、免疫吸附:清除大分子物质(>5000D,比如β2微球蛋白)。

下面是简单的图示,注意,细节并不是这么简单。

透析器的选择


3 血液净化常见并发症

1.透析失衡综合征:毒素清除过快,血管毒素下降,脑组织毒素高,脑组织水肿。

2.低血压:血液净化时,病人的血液流向透析管路,病人暂时失血100~300ml,导致低血压。其他还有很多原因。

3.血栓:血液净化时,病人的血液流向透析管路,管路内必然会形成血栓。


4 跨膜压

跨膜压(transmembrane pressure,TMP)是指透析器的半透膜两侧的液体静压,为血液侧的正压与透析液侧的相对负压的差值,反映透析器中空纤维丝侧孔的相对通透能力。

脱水速度为零时,TMP为零,即血液侧和透析液侧压力的差值为零。

由于成本原因,无法在每个透析器膜的内、膜外各放置一个传感器,跨膜压的监测方法通常为监测泵后动脉压、静脉压、透析液压,然后进行一系列处理,通过公式计算得出的结果,其本质属于计算值,由于计算参数及干扰因素的不确定性,导致TMP的数值并不准确。

在容量超滤模式下,跨膜压一般为0~400mmHg,跨膜压过高可能导致透析器破膜,一般最大跨膜压的报警限度为>450mmHg,>500mmHg则导致破膜。

血液滤过:建议治疗开始时跨膜压不要超过150mmHg,治疗结束时跨膜压不超过300mmHg

压力监视重点在于其变化趋势,而不是其显示数值。当静脉端堵塞后,血液透析管路部分静脉压、跨膜压会急剧升高,超过透析器膜压力后使透析器破膜。在血液透析治疗过程中,透析器破膜可导致血液溢出或出现气泡。

跨膜压报警的常见原因:

(1)当存在透析器选择不当(超滤系数过小)、患者透析间期体质量增长过快导致单位时间内超滤量过大。

(2)血流量不足、抗凝剂应用不足、血液粘稠度过高导致高凝状态或透析器有凝血。

(3)静脉管路有折曲,有异物或沉淀物进入导致阻塞。透析器前打折,TMP1上升;透析器后打折,TMP1下降。

(4)透析器的接头漏气或连接不紧密。

参考文献:董斌,吴丹,谭惠丽,于颖,师维超,徐艳华.血液透析中跨膜压监测的临床意义[J].中国血液净化,2018,17(7):490-493.


5 血流量 透析液流速 脱水速度

血流量:透析管路的血液流速

常规透析:血流速一般设定在200~300ml/min左右,体重更小的可适度减低血流速;大体质量者可适度调高血流速。

诱导透析:初始透析的时候,要慢,一般100~200ml/min。

持续低效透析,经典的血流速是200ml/min,透析液流速是100~300ml/min。

血液灌流时,通常将血流速设定为100~200ml/min左右。

透析液流速

常规透析:透析液流速一般设定500ml/min,这个流速适合血流速200~400ml/min的情况。

诱导透析:初始透析的时候,要慢,一般200~500ml/min。

脱水速度

有点类似利尿速度,根据病情调节。比如尿毒症患者体重增加1kg,估计水分增加1000ml,透析4小时,每小时脱水250ml,如果中途病人血压下降,暂停脱水,查找原因,如果是血容量不足,停止脱水,必要时补液处理。


6 肝素用法

      首剂0.3~0.5mg/kg,以后5~10mg/h,据病情调节。活动性出血,则小剂量肝素、枸橼酸抗凝甚至不抗凝。

抗凝方案的选择

体外循环的凝血是血液净化所面临的主要问题。它不仅与生物不相容性所致的患者凝血系统的激活有关,还与治疗过程中可能发生的血流停滞、血液浓缩以及动静脉壶中的气液接触等因素有关,同时血液制品的输入和患者的高黏滞状态也会增加循环凝血的可能性。进行RTT前,需评估使用抗凝剂给患者带来的益处与风险。

1.对于低出血风险患者,建议使用小剂量普通肝素

抗凝最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2000~5000U(30U/kg),接着持续输注5~10U/(kg.h),维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60s,或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中,肝素剂量需大幅减少。肝素是目前CRRT最为常用的抗凝剂,通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性而抑制凝血酶(Ⅱa因子)和Ⅹa因子。相对分子质量介于5000~30000。肝素不被透析或血液滤过清除,主要在肝脏代谢,代谢产物由肾脏排出,其半衰期约为90min,但在肾功能不全的患者中半衰期可延长至 3h。低分子肝素为普通肝素的解聚产物,相对分子质量在5000左右,主要通过抑制Ⅹa 因子活性而发挥抗凝作用,降低了出血风险。低分子肝素主要通过肾脏清除,平均半衰期约为2.5 ~6h,在肾衰竭患者中其半衰期明显延长,不被透析或血液滤过清除。

与普通肝素相比,低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示出独特的优势,抗凝效果不易监测。

2. 对于无肝衰竭的高出血风险患者,CRRT时建议使用局部枸橼酸盐抗凝,而不是无抗凝或使用其他抗凝剂,建议不使用局部肝素化的抗凝方式

使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液,其钠浓度为140MEq/L,起始速度1000~1500mL/h动脉端通路输入,维持体外血流速为130~200ml/min。滤器后钙离子浓度反映抗凝的充分性,通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的量。逐步调整0.5% 枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35mmol/l。枸橼酸在血液中的正常浓度为0.07 ~0.14mmol/l,抗凝的理想浓度通常为3~4mmol/l。枸橼酸蓄积可导致低钙血症、代谢性酸中毒、大量代谢后亦可继发碱中毒。外周血钙离子浓度反映抗凝的安全性,建议维持在生理性浓度10~12mmol/L。

使用枸橼酸盐抗凝的患者应密切监测有无电解质异常(特别是高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症)。至少每6h检测1次血电解质,监测的项目包括钠、钾、氯、离子钙、镁和血气分析并计算阴离子间隙。至少每日监测1次血总钙浓度以计算钙比值或钙间隙。


接受CRRT治疗的患者中,枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当,但前者出血风险更低[38- 40]。

3.伴肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者,不能使用任何形式的肝素抗凝

对于有HIT、没有严重肝衰竭且已正在使用全身阿加曲班治疗的患者,建议CRRT中使用阿加曲班抗凝,而不是枸橼酸盐。建议首剂剂量250μg/kg,维持剂量2μg/(kg.min),肝衰竭患者减量至0.5μg/(kg.min)的负荷量,然后输注使APTT达到目标值1.5~3.0。


阿加曲班在肝脏代谢,可通过APTT水平有效监测抗凝效果。肝衰竭患者需要减少阿加曲班剂量。目前没有针对阿加曲班抗凝活性的拮抗物。


4.对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治疗HIT的患者,可在无抗凝条件下进行CRRT 

非抗凝实施CRRT 可因为滤器内凝血导致滤器重复失效、CRRT 停顿时间延长、治疗效果下降、滤器中凝血进一步造成输血需求增加,增加治疗成本。无抗凝条件下提高滤器使用寿命的策略包括功能良好的血管通路、通过盐水冲洗和前稀释法补充透析液以降低血液浓缩、增加血液流速、采用弥散治疗、减少除泡器内血液与空气的接触,以及确保即时的警报响应。


5.不推荐使用其他抗凝方法

其他抗凝方法包括使用鱼精蛋白进行局部肝素化、低分子肝素、肝素类似物、活化蛋白C和前列环素。目前无证据显示其较前述药物有更好的疗效和安全性。  


7 常用英文

终末期肾病期(end-stage kidney disease, ESKD)

终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)

肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)

肾移植(renal transplantation,RT)

血液透析(hemodialysis,HD)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)

维持性治疗:OL(不知道为什么这么缩写)

维持性血液滤过:OL-HF

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)

肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)

慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱(chronic kidney disease—mineral and bone disorder,CKD-MBD)

残余肾功能(residual renal function RRF)

低通量透析(10w—flux hemodialysiS,LFHD)

高通量透析(high—flux hemodialysiS,HFHD)

血液滤过(hemofiltration,HF)

血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)

超滤(ultrafiltration,UF)

单纯超滤(isolated ultrafiitration,IUF)

血液灌流(hemoperfusion,HP)


8 治疗时机

 开始肾脏替代治疗的适宜时机

1.尿毒症:不建议把GFR或血清肌酐水平作为开始RRT的唯一指征,而应结合患者自觉症状综合判断。建议当肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)<5ml/(min×1.73m2)时,应考虑开始RRT。

2.急性肾损伤:建议根据其疾病状态决定是否选择连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。当有下列情况时建议应实施CRRT:①血流动力学不稳定;②脑损伤或颅内压升高;③机体呈系统性炎症反应,间断RRT不足以充分清除持续产生的炎症介质;④机体高分解代谢状态,间断透析治疗不能维持内环境稳定。


9

肾脏替代治疗方式的选择

应根据患者意愿,由患者、家属与医务人员共同协商决定。

肾移植:可完全恢复肾脏功能(手术成功的话),迅速纠正或改善患者的尿毒症症状及其并发症,如肾性贫血、高血压、慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱(chronic kidney disease—mineral and bone disorder,CKD—MBD)等。不仅可以节约治疗费用,而且能够为患者提供最好的生活质量和最长的预期寿命。不足之处:供体不足,且长期服用免疫抑制剂容易导致严重感染、肝功能损害、骨髓抑制、恶性肿瘤的风险增加。

腹膜透析:利用腹膜作为透析膜,操作简单。不必全身肝素化(特别适合有出血倾向的患者),居家透析即可,对中分子物质清除效果好,对血流动力学影响小(没有血流动力学的骤然变化和体液容量、血溶质浓度的剧烈波动,从而避免或减少了由于内环境不稳定而产生的透析并发症如失衡综合征、心律失常等),并能较好地保护残余肾功能(residual renal function RRF)。但丢失蛋白较多,易发生蛋白营养不良和腹膜炎。无需体外循环,心血管稳定性好,是伴有严重心脑血管疾病、糖尿病及老年患者首选的透析方法。PD对饮食限制少,对儿童的生长发育影响小,且可免除透析时的穿刺痛苦,特别适用于儿童患者。患者能自由活动,全日工作,而且操作易掌握,不需依赖机器或他人,可在家里进行透析,安全简单。患者更具独立性,能增强自尊和自信,提高生活质量。

血液透析:无绝对禁忌证。出现以下情况慎用:颅内出血或颅内压增高;药物难以纠正的休克;严重心肌病变并有难治性心力衰竭;活动性出血;精神障碍不能配合治疗。


10 治疗方法

肾脏替代治疗方式的选择

应根据患者意愿,由患者、家属与医务人员共同协商决定。

肾移植:可完全恢复肾脏功能(手术成功的话),迅速纠正或改善患者的尿毒症症状及其并发症,如肾性贫血、高血压、慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱(chronic kidney disease—mineral and bone disorder,CKD—MBD)等。不仅可以节约治疗费用,而且能够为患者提供最好的生活质量和最长的预期寿命。不足之处:供体不足,且长期服用免疫抑制剂容易导致严重感染、肝功能损害、骨髓抑制、恶性肿瘤的风险增加。

腹膜透析:利用腹膜作为透析膜,操作简单。不必全身肝素化(特别适合有出血倾向的患者),居家透析即可,对中分子物质清除效果好,对血流动力学影响小(没有血流动力学的骤然变化和体液容量、血溶质浓度的剧烈波动,从而避免或减少了由于内环境不稳定而产生的透析并发症如失衡综合征、心律失常等),并能较好地保护残余肾功能(residual renal function RRF)。但丢失蛋白较多,易发生蛋白营养不良和腹膜炎。无需体外循环,心血管稳定性好,是伴有严重心脑血管疾病、糖尿病及老年患者首选的透析方法。PD对饮食限制少,对儿童的生长发育影响小,且可免除透析时的穿刺痛苦,特别适用于儿童患者。患者能自由活动,全日工作,而且操作易掌握,不需依赖机器或他人,可在家里进行透析,安全简单。患者更具独立性,能增强自尊和自信,提高生活质量。

血液透析:无绝对禁忌证。出现以下情况慎用:颅内出血或颅内压增高;药物难以纠正的休克;严重心肌病变并有难治性心力衰竭;活动性出血;精神障碍不能配合治疗。


11 单纯超滤

不使用透析液和置换液,向透析器施加跨膜压,从血液中清除水分,简单的说就是把血液引入透析器,然后施加压力,活生生的把血液里面的水分挤出透析器,就像拧毛巾一样把水拧出来。

超滤的过程中,血液的水分减少,导致血管里面的血容量减少,组织间隙的水分代偿性的向血管再充盈。特别适合排出尿毒症患者第三间隙体液,伴有明显胸水、腹水和心包积液的患者,常规透析难以排出这些液体,单纯超滤有助于上述液体进入血液循环,再从透析器排掉。抗利尿剂性水肿,如慢性心力衰竭、肝硬化或肾病综合征,对利尿剂不敏感(特别对使用袢利尿剂后尿钠浓度较低的患者),可用单纯超滤清除水分。

对于尿素、肌酐、尿酸、钾离子、钠离子、碳酸氢根等筛选系数为1的溶质,单纯超滤的时候随着水分以原来相同的浓度排除,不会导致其血浓度变化。比如尿毒症患者血钾6.0mmol/L,单纯超滤排除体外的水分中的钾也是6.0mmol/L,所以不会改变患者血液的渗透压,对血压影响小,但是对于重度高钾血症和代谢性酸中毒患者是很危险的。

对于白蛋白、球蛋白、β2微球蛋白等筛选系数<1的患者,单纯超滤不能以原来相同的浓度排除,这些物质滞留体内,其浓度会有一定程度的升高。

单纯超滤时,体外循环(透析管路)的血液未被加热,导致血温 下降。这可能导致患者不适,还会增加血液粘度,影 响超滤效果。应注意给患者保暖。

单纯超滤后,体内水分减少,但是红细胞等没有减少,反而会导致浓度升高。患者红细胞比容(hematocrit,Hct)水平越高,越容易因血液浓缩、血液粘度上升而使血流阻力增加。因此对于Hct较高的患者,应适当增加抗凝药物的剂量。也应注意单纯超滤后体循环浓缩高凝和血栓形成风险。

对于心血管状态不稳定的患者,快速的IUF过程中有出现致命性心律失常、甚至猝死的可能。对这样的患者原则上推荐采用缓慢连续性超滤(Slow continuous ultrafiltration,SCUF)模式治疗。

患者血清白蛋白水平越高,IUF过程中血清蛋白成分越容易黏附于滤器膜上,而影响超滤效果:若血清白蛋白水平过低,血浆胶体渗透压偏低,可以导致IUF过程中血管再充盈不足,容易发生低血压而难以完成超滤目标,此类患者在IUF过程中是否补充人血蛋白等胶体,应依据临床实际情况作出判断。

超滤引起的有效循环血容量的下降,将刺激交感神经兴奋,促使钾离子从细胞内转移向细胞外,加上机体代谢的产生,因此,超滤结束后患者血清钾水平可能升高。



12 诱导透析

血液透析过程可导致内环境的剧烈波动,需要进行2~5次低效率透析,使患者逐渐适应血液透析过程,并逐渐过渡到常规透析,避免失衡综合征的发生。

失衡综合征的发生机制目前尚有争议,可能是因为:血液透析过程是一个在短时间内快速清除尿毒症毒素的过程,一个标准的血液透析过程,血清尿素下降率可达到65%甚至更高。血清尿素的快速下降导致血清尿素浓度低于脑脊液,血液中水分进入脑脊液。这样脑脊液的尿素浓度又低于脑细胞,水分又自脑脊液进入脑细胞,引发脑水肿和颅内高压。

失衡综合征的病理生理结果是脑体积水肿增大、颅内压升高。临床以神经系统功能障碍为主要表现,轻者仅表现为透析后头痛、恶心、呕吐、视物模 糊、乏力、倦怠、烦躁、睡眠障碍、血压升高、窦性心动过缓;重者可出现精神异常、扑翼样震颤、定向力障 碍、嗜睡,甚至惊厥、癫痫、木僵、昏迷、死亡。

失衡综合征常见于首次透析、诱导透析、尿素或肌酐等毒素较高的ESRD患者;使用大面积或高效透析器;MHD患者停止较长时间后再重新透析时也易 发生透析失衡。常常出现于透析过程中或透析结束后不久出现,透析后常持续数小时至24h内消失。应对新进入透析的患者实施诱导透析,以避免产生脑脊液和血液过高的浓度梯度,以减少失衡综合征的风险。

诱导透析的其他理由还包括:①新 进入透析治疗的患者往往有严重的高钾血症、低钙

血症和代谢性酸中毒,而常规使用的较低的透析液钾浓度可导致血钾浓度快速下降从而引发心律失常 的机会增加;酸中毒的快速纠正更进一步加快血钾下降速度,并进一步降低血清游离钙浓度,这就更 进一步增加心律失常的风险。另外,血清游离钙浓度下降还导致血管张力下降和心脏收缩力降低,从而增加透析中低血压的风险。②新进入透析的患者,如果水负荷过重,不应一次大量脱水。这是因为水份有向组织间隙的重分布的趋势(透析过程中,

血清渗透压有下降趋势,水份有向周围组织弥散的趋势;另一方面,因血管内静水压下降,组织间隙的水份有向血管内弥散的趋势),更易诱发低血压。

方案

①建议通过采用小面积和面积相关溶质转运系数(KoA)低的透析器、低血流速、低透析液流速、短透析时间等措施来实施诱导透析,也可以联合使用这些措施中的某几个。

建议首次透析时可综合采用如下1种或多种措施:

选用膜面积≤1.3m2和KoA<500ml/min的透析器;

设定血流速为100~200ml/min,低体质量者可能需要更低的血流速(常规透析的血流速一般设定在200~300ml/min左右,体质量更小的可适度减低血流速;大体质量者可适度调高血流速);

设定透析液流速为200~500ml/min(常规透析时,透析液流速一般设定500ml/min,这个流速适合血流速200~400ml/min的情况,是最经济的毒素清除方案,进一步增加透析液流速并不能明显提高毒素清除能力);

设定透析时间在2h以内(常规血液透析时长为3.5~5.0h)。

通过2~5次诱导透析逐渐过渡到常规透析。

②若患者经过诱导透析期仍不能耐受常规透析,建议可通过增加血浆渗透压、持续低效透析、血液滤过或CRRT等治疗方式,帮助患者逐渐过渡到常规血液透析。

持续低效透析(sustained low—effciency dialysis,SLED)是一种延长时间(6~lOh)、减少血流速和透析液流速的间断血液透析。经典的血流速是200ml/min,透析液流速是100~300ml/min。可以使用常规的血液透析设备,维持较低的血流速和透析液流速。这种模式不仅有利于体内毒素及过多水分的清除,还可维持血流动力学的稳定,减少失衡综合征发生。

进行初次诱导透析时,建议血清尿素浓度下降不超过20mmol/L、下降率不超过30%~50%。


13 低通量透析

用低通量透析器实施血液透析的过程。通常把β2一微球蛋白(beta 2 microglobulin,β2-MG)的筛分系数为0,Kuf≤10ml/(mmHg·Hr)的透析器定义为低通量透析器。

适合处于诱导透析治疗期、需要低效透析的患者。

非超纯透析液(纯度不够的透析液),里面有细菌和内毒素,低通量透析由于效果差,透析液里面的细菌和内毒素不容易进入血液。

中国和一些发展中国家、经济欠发达地区,没有条件制备超纯透析液,只有非超纯透析液(纯度不够的透析液),所以只能选择低通量透析。

大量尿毒症患者依赖低通量透析存活,但低通量透析不能清除中分子和大分子毒素。随着病程延长,中大分子蓄积会越来越明显。


14 高通量透析

是指使用高通量透析器和超纯透析液进行的血液透析。注意,必须使用超纯透析液。

非超纯透析液(纯度不够的透析液),里面有细菌和内毒素,高通量透析由于效果好,透析液里面的细菌和内毒素可进入血液。

推荐符合下列3个条件的透析器为高通量透析器:①β2-MG筛分系数超过0.6;②血流速300ml/min、透析液流速500ml/min条件下β2-MG清除率超过20ml/min;3.Kuf超过20ml/(mmHg·Hr)。

对以尿素为代表的小分子物质的清除能力与低通量透析相同或相似,对以β2-MG为代表的中大分子的清除增加。

透析效果好,不适合诱导透析。

可通过改善血压、调节脂质及糖代谢、降低心血管疾病相关蛋白结合毒素的水平、改善微炎症及氧化应激状态等降低长期透析患者心血管疾病死亡的风险;并有研究显示可保护长期透析患者的残存肾功能,改善其营养状态、矿物质和骨代谢异常、皮肤瘙痒状态以及延缓其淀粉样变性的发生。


15 血液滤过

 模仿正常肾小球,不使用透析液,而是在体外血液循环管路中持续补充一定量的置换液,置换液与血液充分混合,在高通透性的血液滤过器中以相同的速度进行超滤,溶质在跨膜压作用下,随着血浆水分以对流方式清除。既可用于急危患者的连续性肾脏替代治疗(连续性静脉-静脉血液滤过:CVVH),又可用于尿毒症的维持性治疗(即OL-HF)。

由于中、大分子的布朗运动(就是分子的不规则运动)幅度较弱,不易经弥散原理清除(就是不容易通过半透膜),对流模式(依靠跨膜压)成为清除中、大分子的主要方式。

为了保证对水分的清除,需要血液滤过器对水的通透性要好。Kuf是指每毫米汞柱压力梯度下,每小时液体跨膜转运的体积,衡量了透析器对水的通透能力,Kuf越高,对水的通透性越好。血液滤过需要使用高通量透析膜。

临床上应根据治疗需要合理选择血液滤过器,对β2-MG的筛分系数和清除率是2个重要指标,此外还应根据HF(血液滤过)处方中置换液量选择足够的Kuf[如≥50ml/(mmHg.Hr)]的血液滤过器,以免治疗中跨膜压过高出现凝血或破膜风险。建议治疗开始时跨膜压不要超过150mmHg,治疗结束时跨膜压不超过300mmHg。目前血液滤过器的膜材料为高分子合成膜,多具有良好的生物相容性,但是不同个体对膜的反应性可能不同,应根据患者具体情况选择适宜的膜材料。

β2-MG在体内蓄积,会引起皮肤瘙痒、透析相关性淀粉样变等远期并发症,严重影响患者生活质量及预后,是目前公认的中分子毒素的代表。

与血液透析相比,血液滤过具有对血液动力学影响小,其中一个原因就是HF(血液滤过)的治疗速度慢。假如像血液透析一样只做4h,则HF(血液滤过)一般不能有效清除小分子溶质(比如肌酐、电解质),这对存在高钾血症的患者是危险的。

与血液透析相比,血液滤过清除中分子物质能力较强的优势。缺点是大量滤过液的滤出可引起氨基酸、蛋白质、生长激素和其它一些低分子激素的丢失。

HF(血液滤过)适用于:①血流动力学不稳定的患者;②单次治疗后小分子溶质浓度有较大变化的患者;③不能耐受常规诱导透析治疗的新患者;④以清除中大分子溶质为主的患者。

HF(血液滤过)通过对流原理达到清除溶质的目的,有毒分子物质在跨膜压作用下,随着血浆里面的水分经血液滤过器清除。血浆里面的水分排除体外,必然导致血容量下降,病人休克。为保证血容量平衡,必须同时向血液中补充相应的置换液以补充血容量(简单的说就是输液、补液),临床常用的2种补充置换液方法:

一是前稀释:置换液首先与血液混合,血液经置换液稀释,置换液与血液混合,共同进入血液滤过器,然后滤过器把毒素和水分排除;

置换液首先与血液混合,血液被稀释后,再进入过滤器,不易形成蛋白覆盖层,不容易阻塞透析器,抗凝剂需求量较低,血流阻力小,超滤率不受血流限制,残余血量少。适用于无抗凝剂透析、诱导透析、红细胞比容较高、高粘滞状态或高凝倾向以及血管通路血流速不能稳定达到250ml/min以上的患者(血流速度越慢,越容易形成血栓)。

因为血液经置换液稀释后再进入过滤器,毒素的浓度降低,小分子和中分子有毒物质的清除效率下降。只有置换速率超过200ml/min(12L/h),前稀释模式的对流清除率才能高于后稀释模式。大量置换液进入血液后暴露于微生物(或内毒素)污染的可能性增加、对人体有无其它不利影响尚不清楚。

前稀释模式,置换液注入速度不应超过血浆水流速,避免血液中溶质浓度过度稀释造成清除率降低。

二是后稀释:血液进入滤过器,排除毒素和水分,剩余的血液和置换液混合,再回输至患者体内。血液没有经置换液稀释就进入滤过器,所以后稀释模式适用于血流动力学稳定、血流速良好、无高凝倾向的患者。

后稀释模式超滤率受滤过分数(超滤率/血浆水流速)的限制:滤过器入口端的血流速度=置换液速度+滤过器出口端的血流速度。置换液的流速太快,滤过器出口端的血流速度必然减慢,血液则被堵在滤过器。置换液流速一般不超过血流速的1/3。否则血液在滤器内将会过度浓缩(水分被滤除),抗凝剂需要量较大,如抗凝不充分或跨膜压过高,血液中蛋白在透析膜表面易沉积形成蛋白膜,阻塞滤过膜孔,凝血破膜风险大大增加,其毒素清除率势必会受到限制。

此外,后稀释HF(血液滤过)中蛋白丢失会大于前稀释(血液堵在滤过器里面,慢慢的过滤,清除效果好,对毒素的清除优于前稀释)。成功的后稀释HF(血液滤过)治疗取决于较高的血流速(>300ml/min)和与之相适应的置换液流速,这就需要患者具备理想的血管通路(动静脉内瘘流速>600ml/min),充分的抗凝。

现代血液滤过机配备自动反馈系统,可根据血流速等自动配比置换液注入速度,并自动反馈调节置换液注入速度,防止跨膜压超过最大安全范围(如<300mmHg)。


16 血液透析滤过

使用高通量透析器,同时采用弥散和对流原理清除毒素的血液净化模式。就是血液透析+血液滤过。

适用于已经完成诱导透析过程的维持性血液透析患者。治疗效果好,不适合诱导透析。

对小分子物质的清除能力接近或强于LFHD(低通量血液透析)和HF(血液滤过)。对中分子物质的清除能力强于HFHD(低通量血液透析)。

建议后稀释模式的置换液量应达到23L,或根据身高和体质量确定置换液量。

每周3次后稀释HDF(血液透析滤过)治疗有明确的临床获益。在LFHD(低通量血液透析)或HFHD(高通量血液透析)基础上,定期进行HDF治疗不会降低stdKt/Vurea,但其长期益处需要研究证实。


17 血液灌流

血液灌流(hemoperfusion,HP)是将患者血液从体内引到透析机,通过灌流器的吸附剂,经吸附作用排除毒物、药物和代谢产物的一种血液净化治疗方法。

灌流器外壳为塑料,内装己处理包膜吸附剂,密封。根据内装吸附剂的不同分为活性炭灌流器(一次性使用炭肾)和一次性使用树脂灌流器。同质量活性炭的比表面积比中性树脂大。

适应证

①维持性血液透析患者必要时可适当考虑联合HP(血液灌流)治疗,尤其出现蛋白结合毒素潴留所致临床表现者。以下情况时可考虑HP治疗:a.顽固性瘙痒;b.常规方法难以控制的高血压等。

②血液灌流还可用于:急性药物和毒物中毒;肝脏疾病(高胆红素血症及肝性脑病);炎性疾病(急性重症胰腺炎、脓毒症、内毒素血症);风湿免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎等);神经系统疾病(重症肌无力、格林巴利综合征等);血液病(特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、溶血性尿毒症综合征、多发性骨髓瘤等);顽固性高血压;毒品中毒及戒毒;银屑病、天疱疮等其他疾病。

方案

①血液灌流治疗可单独进行,也可与血液透析同时进行。将血液灌流治疗与血液透析同时进行,可以减少治疗次数,节约治疗成本。

②与血液透析同时进行时,一般将灌流器与透析器串联使用。串联使用透析器和灌流器时,可能降低血液透析效果。但并联使用时会增加体外循环血量,并增加管路链接的复杂性。

③灌流器单次最佳使用时长为2~3h左右。一般来说,当灌流器使用2~3h左右时达到饱和,继续灌流并不会增加灌流效果。

④血液灌流时,通常将血流速设定为100~200ml/min左右。这个血流速低于常规血液透析时的血流速,目的是增加血液与灌流器吸附剂的接触时间,以提高灌流效率。但减慢的血流速将降低血液透析的效率。

血液灌流注意事项

在血液灌流过程中要特别注意微粒栓塞、血压下降、畏寒发热、空气栓塞、灌流器及体外循环凝血、血小板减少、出血、溶血等不良反应。

①吸附材料为具有巨大表面积的小颗粒。生产厂商已经采取措施以避免较小的颗粒从灌流器逃逸进入血液,但当患者出现不可解释的症状时,应注意微粒栓塞的可能。

②对灌流器过敏者,可出现畏寒发热和血压下降等不良反应。

③灌流器的吸附材料为小颗粒,每个颗粒上有大量裂隙,比表面积极大。这样在预充时,生理盐水在颗粒问穿行时,颗粒间和裂隙内的空气不易完全带走。发生空气栓塞的机会高于普通透析。所以,使用灌流器时要充分预充,一则充分排气,同时排除小的颗粒、可能存在的污染物。

④极大的表面积也很容易激活血小板,导致血小板消耗性降低、灌流器凝血、出血和溶血等不良反应。


18 血浆置换

常规血浆置换 

双重血浆置换


19 血液净化

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               杨柳岸,晓风残月。

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